Aanvraag Liggend Zorgvervoer Aanvraagformulier Liggend Zorgvervoer Met dit formulier verzamelen wij de benodigde informatie om te beoordelen of liggend zorgvervoer door Willemsen de Koning mogelijk is. Wilt u alle vragen zo volledig mogelijk beantwoorden? Gegevens Cliënt(Vereist)Geboortedatum(Vereist)Ophaal locatie(Vereist)Bestemming(Vereist)Datum en gewenste tijd van vervoer(Vereist)naam Voornaam Email(Vereist) Telefoonnummer contactpersoonIs er sprake van een medische indicatie voor ambulancevervoer of spoed?(Vereist)JaNeeHeeft de cliënt tijdens het vervoer medische of verpleegkundige zorg nodig?(Vereist)JaNeeKan de cliënt zelf aangeven wanneer hij of zij zich niet goed voelt of hulp nodig heeft?(Vereist)JaNeeIs er een begeleider, mantelzorger of zorgverlener die dit tijdens het vervoer kan aangeven?(Vereist)JaNeeIs de cliënt 6 jaar of ouder?(Vereist)JaNeeGebruikt de cliënt tijdens het vervoer zuurstof?(Vereist)JaNeeWord de zuurstof bediend door de cliënt zelf of diens begeleider (niet door voertuigpersoneel)?(Vereist)JaNeeGebruikt de cliënt tijdens het vervoer sondevoeding?(Vereist)JaNeeWordt de sondevoeding bediend door de cliënt zelf of diens begeleider (niet door voertuigpersoneel)?(Vereist)JaNeeGebruikt de cliënt tijdens het vervoer medicatie?(Vereist)JaNeeWordt de medicatie toegediend door de cliënt zelf of diens begeleider (niet door voertuigpersoneel)?(Vereist)JaNeeToelichtingBelangrijk Wanneer één of meerdere vragen met ‘Ja’ worden beantwoord waar dit niet is toegestaan, kan liggend zorgvervoer niet worden ingezet. Bij twijfel nemen wij contact met u op. Δ
